Ref. :
...........................
 
...........................
:الرقم
Date:
...........................
 
...........................
:التاريخ
Enc. :
...........................
 
...........................
:المرفقات

استمارة الحصول على الجهاز الإلكتروني المخصص للعبور من بوابات الرسوم

تنشيط
شحن
جديد

الشروط العامة :
1 . قيمة الجهاز ( 150 ) مائة وخمسون ريال قابلة للتغيير دون أشعار مسبق
2 . يجب استخدام الرصيد خلال مدة ( 6 ) ستة أشهر .
3 . قيمة تعبئة الجهاز مبلغ ( 850 ) ريال تغطي عبور بوابات الرسوم لعدد خمسين مرة .
4 . في حالة فقدان الجهاز يتطلب التبليغ الرسمي للجهة المختصة بالمؤسسة ولا تتحمل المؤسسة أي مبالغ مستخدمة قبل الإبلاغ .
5 . لا تتحمل المؤسسة أي أعطال للجهاز بعد استخدامه للمرة الأولى .

مقدم الطلب - معلومات صاحب البطاقة

 
الجنسية

الاسم

تاريخها الإنتهاء
رقم بطاقة المسار الخاص

رقم البطاقة المدنية

عنوان السكن
( فاكس )
( الجوال )
(رقم الهاتف ( العمل

التاريخ
توقيع مقدم الطلب

حقوق النشر محفوظة لدى المؤسسة العامة لجسر الملك فهد

وليد 4/5-2/111/ المسار الخاص